La
demencia es uno de los problemas en la salud que, a juicio de la OMS debe ser
prioridad de salud pública, de modo que se debería proporcionar información y
fomentar una mayor concienciación sobre esta enfermedad. Esta preocupación de
la Organización Mundial de la Salud se debe a que en el 2014 se calculó un
total de 47.5 millones de casos registrados en el mundo, cuyo impacto en las
personas y sus familias representa un gran problema de salud. De todos ellos,
se registraron 7,7 millones de casos de demencia degenerativa que afecta entre
un 5% y un 8% de la población mundial en pacientes con más de 60 años, de los
cuales la enfermedad del Alzheimer es la causa más común, ya que acapara entre
un 60% y un 70% de todos los casos de demencia. Por otro lado, se sabe que casi
el 60% de las personas con demencia viven en países de ingresos bajos o medios.
Esto significa que el sector más vulnerable de la población con más posibilidad
de padecer de demencia es la gente que ha llegado a la tercera edad y, sobre
todo, aquellos que lamentablemente son de más bajos recursos económicos. Consecuentemente,
son los países más pobres aquellos que desafortunadamente albergan la mayor
cantidad de casos con esta enfermedad y que se debería considerar con
particular importancia, ya que afecta las funciones
cerebrales, particularmente las áreas de la memoria, el lenguaje (afasia), la atención, las praxias y las funciones ejecutivas como la resolución
de problemas o la inhibición de respuestas.
Ahora bien, después de saber que es
una enfermedad que afecta a gran parte de la población en el mundo, es
pertinente aclarar que el término demencia deriva del latín de
que significa “alejado” y mens, mentis que significa “mente”.
Así, pasó a definirse como pérdida progresiva de las funciones cognitivas,
debido a daños o desórdenes cerebrales, provocando de este modo, la incapacidad
en quienes la padecen, para realizar actividades en la vida diaria, ya que afecta a la
memoria, el pensamiento, la orientación, la comprensión, el cálculo, la
capacidad de aprendizaje, el lenguaje y el juicio.
No obstante, hay que reconocer que la conciencia no se ve afectada, a pesar de
que la función cognitiva va acompañada en ocasiones, por el deterioro del
control emocional, el comportamiento social o la motivación. Esto hace que se
haya convertido en una enfermedad devastadora para la persona que la padece y
que se acompaña de una fuerte carga, tanto emocional como física, para los
cuidadores y familiares de la persona (Montoya, 2000). El problema es que la
mayoría de los Servicios Sanitarios no cubren con las necesidades que presentan
estas enfermedades y económicamente los costos de asistencia para esta
enfermedad se están incrementando cada vez más. De ahí que afecta más a quienes
menos posibilidades tienen seguir un tratamiento.
Para
concientizar a la población mundial, el informe de la OMS del 2014 ha sido
crucial, ya que según esta investigación se sabe que el número de enfermos por demencia
está aumentando y eso supone también importantes consecuencias económicas. De
ahí que, según Tardón (2013), “el enorme costo de la enfermedad de demencia va
a desafiar a los sistemas de salud”. No es algo que se debe pasar por alto, ya
que según el DSM-IV-R, (2002), la demencia es un síndrome mental orgánico
caracterizado por un déficit de la memoria a corto y largo plazo, asociado a un
deterioro del pensamiento abstracto, de la capacidad del juicio, y otras
alteraciones de las funciones superiores o a cambios de personalidad, siendo
esta alteración suficientemente grave como para interferir de forma
significativa con las actividades laborales y sociales y las relaciones interpersonales.
Asimismo, al igual que el CEI-10 (2002) el DSM-IV-R, (2002), establece una
serie de criterios para diferenciar las demencias de otros tipos de
enfermedades (APA, 2002).
Hay
que tener en cuenta también, que la demencia es causada por diversas enfermedades
y lesiones que afectan al cerebro de forma primaria o secundaria, como la
enfermedad del Alzheimer o los accidentes cerebrovasculares. Asimismo, se debe
tener en cuenta que es una de las principales causas de discapacidad y
dependencia entre las personas mayores en todo el mundo. De esta forma, se ha
convertido en una abrumadora enfermedad, no solo para quienes la padecen, sino
también para sus cuidadores y familiares. El problema es que hay a menudo una
falta de concienciación y comprensión de la demencia, lo que puede causar
estigmatización y suponer un obstáculo para que las personas acudan a los
oportunos servicios de diagnóstico y atención. De ahí que, se podría extender
el impacto de la familia a la sociedad, sobre todo con respecto al carácter
psicológico, social y económico. En esta situación, todos los estudios han
confirmado que la edad es el principal factor de riesgo para el desarrollo de
la enfermedad. Así, se podría decir que el envejecimiento progresivo de la
población ha provocado un aumento de casos con este mal, el cual cursa
frecuentemente con síntomas conductuales y psicológicos, también denominados
síntomas conductuales y emocionales o síntomas neuropsiquiátricos.
Ahora bien, hay que
aclarar en los criterios diagnósticos para esta enfermedad, el DSM-IV-TV y el
CEI-10 de la Organización Mundial de la Salud (OMS) incluyen como obligatoria
la presencia de deterioro amnésico. Sin embargo, ciertas formas de demencia,
como la degeneración lobular frontotemporal
(DLFT), la demencia con cuerpos de Lewy (DLB), la demencia asociada al
Parkinson (PDD) o la demencia vascular (DV), pueden no tener una alteración
grave de la memoria hasta fases avanzadas. No obstante, ello ha inducido a
excluir la obligatoriedad de la amnesia para establecer el diagnóstico
sindrómico de demencia, pero que algunos aspectos deberían ser considerados por
separado. Así, se debería considerar en primer lugar que hay necesidad de que
los déficits cognitivos representen un deterioro y que comprometan de forma
significativa las actividades sociales o laborales de la persona. Por otro
lado, siguiendo al DSM-IV, un déficit de una única función cognitiva como la
memoria o el lenguaje no permite el diagnóstico de demencia, que requiere
alteración en por lo menos una función cognitiva además de la memoria tal como
el lenguaje, las praxias, las gnosias o las funciones ejecutivas. Así, el Item
D de los criterios del DSM-IV relaciona la demencia a una condición médica
general, lo que incluye las enfermedades degenerativas, enfermedades vasculares,
infecciosas, carenciales neoplásicas, autoinmunes, endocrinas, trastornos
metabólicos, post traumáticos y las enfermedades de depósito, pero excluye los
trastornos psiquiátricos como la depresión. En otras palabras, se podría decir
que, esta enfermedad no puede ser consecuencia de un trastorno psiquiátrico
como los trastornos afectivos y del estado de humor.
A pesar de esto, es frecuente que
muchos pacientes seniles se quejen de pérdida de concentración, de memoria y de
la capacidad para organizar sus actividades diarias, manifestando los síntomas
y señales compatibles con el diagnóstico sindrómico de demencia. Asimismo, en
las etapas avanzadas de esquizofrenia y de la manía también se pueden
caracterizar síndromes demenciales. No obstante, hay otros criterios de
diagnóstico. El CEI-10, habla que se requiere que exista pérdida de memoria
para el diagnóstico de demencia. Pero requieren además que el deterioro esté
presente por lo menos por seis meses y que existan alteraciones en las
actividades de la vida diaria. Por su parte, Mesulam (2000) no considera
esencial la presencia del deterioro de la memoria para el diagnóstico de la
demencia. De esta forma, se llega a la conclusión que como en toda
investigación científica, ninguno va a tener la razón absoluta. En este caso,
el aspecto de la memoria como el no considerarla tiene sus ventajas y
problemas, a la hora de hacer un diagnóstico. Así, quienes consideran de vital
importancia el deterioro de la memoria, tienen la ventaja de permitir el
diagnóstico en la fase inicial de la demencia, mientras cuando hay deterioro de
sólo una función como podría ser el lenguaje o el único síntoma es el cambio de
comportamiento, pueden estos criterios ser menos específicos, es decir, otros
trastornos pueden ser erróneamente diagnosticados como demencia. Esto significa
que la medicina debería revisar y reformular los criterios de diagnóstico en
caso de la demencia, para que haya unanimidad de los profesionales, a la hora
de formular el diagnóstico de la enfermedad. Si hay varias teorías respecto a
los criterios de diagnóstico, con frecuencia van a suceder problemas para esto.
No obstante, sería bueno tener en cuenta las consideraciones en el DSM-IV de la
APA (1944), para el diagnóstico. Estamos hablando de lo siguiente:
A. El
desarrollo de déficits cognitivos múltiples
que se manifiestan por:
A1.
Deterioro de la memoria.
A2. Al menos
una de las siguientes alteraciones cognitivas: a) Afasia (trastorno del
lenguaje), b) Apraxia, c) Agnosia, d) Deterioro de la función ejecutiva.
B. Los
déficits cognitivos causan un deterioro significativo laboral y/o social y
representan deterioro significativo del nivel funcional previo del paciente.
C. Los
déficits cognitivos no ocurren exclusivamente durante un episodio de delirium.
D. El
cuadro puede estar relacionado a una condición médica general, a los efectos
persistentes de algunas sustancias (incluyendo toxinas), o una combinación de
estos factores.
Por otra parte, es indispensable
tener en cuenta la propuesta del National
Institute on Aging –Alzheimer Association para el diagnóstico de la
enfermedad de Alzheimer (McKhann et al., 2011), ya que éste recomendó algunos
cambios en los criterios para el diagnóstico de demencia de cualquier
etiología. Pero la principal diferencia con los criterios de diagnóstico ya
mencionados es la de permitir el diagnóstico de demencia cuando no hay una
pérdida de la memoria, lo que hasta entonces era una condición sine qua non. De hecho, los expertos
contrariaban los criterios del DSM-IV con los del CEI -10, los cuales son los
siguientes:
1.
Deterioro de la memoria.
- Alteración de la capacidad de registrar, almacenar
y recuperar información nueva.
- Pérdida de contenidos mnésicos relativos a la
familia o al pasado.
2.
Deterioro del pensamiento y del razonamiento.
- Reducción en el flujo de ideas.
- Deterioro
en el proceso de almacenar información:
Dificultad
para prestar atención a más de un estímulo a la vez.
Dificultad
para cambiar el foco de atención.
3. Interferencia en la actividad cotidiana.
4. Conciencia
clara. Posibilidad de la superposición
delirio/demencia.
5. Síntomas presentes al menos en seis meses.
Asimismo,
hay que tener en cuenta que ha reaparecido el interés en sustituir el término
demencia. Así, los criterios del DSM-V todavía en desarrollo sugieren que se
utilice “trastorno neurocognitivo mayor” para reemplazar “demencia” (APA,
2011). Pero esta propuesta es discutida por los profesionales de la salud.
Frente a esto, McKhann et al. y Frota et al., 2011, recomiendan los siguientes
criterios para el diagnóstico de demencia de cualquier etiología:
1. Demencia diagnosticada cuando hay síntomas
cognitivos o de comportamientos neuropsiquiátricos que:
- Interfieren con la habilidad laboral o en
actividades usuales.
- Representan deterioro relación al nivel funcional y
al desempeño previo del paciente.
- No pueden ser explicados por delirium (estado
confusional agudo) o por otra enfermedad psiquiátrica mayor.
2. El deterioro cognitivo es detectado y diagnosticado
mediante combinación de:
- Anamnesis con el paciente o informante que conozca
la historia.
- Evaluación cognitiva objetiva, mediante examen
breve del estado mental o examen neuropsicológico. El examen neuropsicológico
debe ser realizado cuando la anamnesis y el examen cognitivo breve realizado
por el médico no sean suficientes para diagnosticar el cuadro con seguridad.
3. Los déficits cognitivos o de comportamiento afectan
por lo menos dos de los siguientes dominios:
- La memoria: pérdida en la capacidad para adquirir o evocar informaciones recientes,
con síntomas que incluyen repetición de las mismas preguntas o asuntos, olvido
de eventos, etc.
- Las funciones ejecutivas: deterioro de la capacidad de razonamiento,
dificultad para realizar tareas complejas, como en la comprensión de
situaciones de riesgo, la reducción de la capacidad para manejar finanzas, como
para tomar decisiones y planificar actividades secuenciales y complejas.
- Habilidades visuales-espaciales: con síntomas que incluyen incapacidad para
reconocer rostros u objetos comunes, para buscar objetos en el campo visual y
dificultad para manejar utensilios, como para vestirse.
- El lenguaje (expresión, comprensión, lectura y escritura) con síntomas que incluyen
dificultad para encontrar y o comprender palabras, errores para hablar y
escribir, con cambio de palabras o fonemas.
- La personalidad o conducta, con síntomas que incluyen alteraciones del humor
(labilidad, fluctuaciones no específicas), agitación, apatía, desinterés,
aislamiento social, pérdida de empatía, desinhibición, conductas obsesivas o
socialmente inaceptables.
De todas
maneras, de cualquier forma que se llegue al diagnóstico, lo que se quiere es
saber cómo tratar a un paciente que sufre esta enfermedad y ayudarlo a él y a
su familia en el proceso cómo sobrellevar el mal, ya que según los datos
estadísticos de Jorm, Korten y Henderson, 1987, el mal se duplica cada cinco
años, aproximadamente, a partir de los 65 años. Asimismo, se calcula que el
número de personas afectadas se duplicaría cada 20 años, llegando a 81,1
millones en el 2040. Como vemos, la cifra es abrumadora, y la mayoría de las
personas que padecen este mal viven en países en desarrollo, donde el
analfabetismo y los bajos niveles de educación son factores de riesgo para el
deterioro cognitivo y la demencia. De ahí que en este proceso de conocimiento y
concientización sobre esta enfermedad, es importante también que la población
esté bien informada a qué enfermedad se está enfrentando y cómo tiene que
enfrentarse el paciente y la familia en caso que se padezca el mal. Así, en
esto se deben considerar siempre tres características de la enfermedad, las
cuales tienen carácter progresivo (aunque existen causas de demencia que no
la posee, como la demencia postraumática); la irreversibilidad, aunque
algunas demencias son reversibles una vez tratadas las causas que las
determinan; y la senilidad, aunque mucho más frecuente en edades avanzadas, la
demencia puede aparecer a cualquier edad.
Así,
después de saber sobre los criterios diagnósticos para reconocer una posible
demencia en una persona, ahora veremos que la demencia no se identifica como
una sola. El concepto demencia es genérico, ya que hace referencia a un mal,
pero que puede ser multifactorial, al igual que sus causas. De este modo, no
sería pertinente hablar de DEMENCIA, sino de demencias, o si no, de un tipo de
demencia. De ahí que, cuando se habla de demencia, se debería hablar de qué
demencia se trata, es decir, se debe tener en cuenta su clasificación, la misma
que se ha considerado de acuerdo a diversos criterios. No obstante, la
clasificación más utilizada se basa en las enfermedades que causan el síndrome
demencial, que puede ser llamada clasificación etiológica, o más apropiadamente
clasificación nosológica, ya que no sabemos la etiología de muchas
enfermedades. En este sentido, es importante reconocer que la clasificación
nosológica divide las demencias de la siguiente manera:
a)
Las
demencias neurodegenerativas. Son
producidas por la muerte acelerada de las poblaciones neuronales y la pérdida
de las sinapsis, que provocan atrofia cerebral, y disminución de algunos
neurotransmisores. Dentro de éstas se encuentran aquellas en que la demencia es
el síntoma principal (enfermedad de Alzheimer, degeneración fronto-temporal,
demencia de cuerpos de Lewy), y aquellas en las que el síndrome de demencia no
es la principal manifestación, como la demencia en la enfermedad de Parkinson o
la demencia en la enfermedad de Huntington. Estas demencias, son debidas sobre
todo a una alteración del metabolismo proteico, con un fallo de la degradación
de las proteínas por el sistema ubiquitina-proteosómico, lo que se traduce en
la aparición de depósitos proteicos cerebrales.b)
Las
demencias vasculares. Después
de las neurodegenerativas, son las segundas más frecuentes y son causadas por
enfermedad cerebro vascular. Están asociadas a la hipertensión arterial, factor
de riesgo que producía isquemia persistente, determinando desmielinización
progresiva. En este proceso, la arterioloesclerosis, en las partes más dístales
del árbol vascular cerebral afecta esencialmente la substancia blanca
hemisférica, tomando la denominación de demencia multinfarto.
c)
Demencias mixtas. Son aquellas en que participan fenómenos neurodegenerativos,
conjuntamente con vasculares. En la práctica clínica diaria no es raro ver esta
asociación.
d)
Demencias secundarias. Son las causadas por enfermedades de causas
conocidas, algunas de ellas enfermedades potencialmente reversibles y
tratables, y enfermedades que no llevan primariamente a la demencia, pero que
pueden manifestar síntomas de demencia si el SNC está involucrado.
e)
Demencias metabólicas. A este grupo pertenecen los casos de deterioro cognitivo
persistente en el deterioro cognitivo persistente en el contexto de una
disfunción del SNC a nivel químico-molecular, y pueden ser debidas a: 1)
Deficiencia sistémica y nutricional. 2) Intoxicaciones exógenas.
f)
Demencias en las enfermedades infecciosas. Muchas enfermedades infecciosas que afectan al SNC
pueden causar demencia y, por tanto, cambios en el nivel de la conciencia.
Estas infecciones pueden ser bacterianas, víricas, parasitarias, prionicas y
por hongos.
g)
Demencia en enfermedades autoinmunes o
inflamatorias con afectación al SNC. Son más
frecuenten en personas jóvenes, y pueden representar el 20% en la demencias en
personas menores de 45 años.
h)
Demencia por neoplasias. Aparece fundamentalmente por tumores primarios del
SNC (gliomas), metástasis cerebrales o carcinomatosis meníngea (Diseminación de
las células tumorales en el líquido cefalorraquideo).
i)
Demencia de origen traumático. Puede aparecer en traumatismos craneoencefálicos
graves, o por traumatismos craneoencefálicos de menor intensidad, pero
repetidos, como en el caso de la demencia pugilísitica.
Pero
aparte de estas demencias, también hay otras clasificación que divide a las
demencias en corticales o subcorticales
(cuando predomina la alteración de las funciones corticales o por la alteración
en la conexión entre la corteza frontal, los ganglios de la base y el tálamo); en
reversibles o irreversibles (cuando
existe un tratamiento eficaz, capaz de revertir el deterioro cognitivo) y demencias de inicio agudo (de uno o
varios días), subagudo (menos de un
mes) y gradual (varios meses). Asimismo, desde el punto de vista de Gonzáles
y Ramos, 1996, la demencia puede ser mínima, ligera, moderada y severa. Así,
cuando nos referimos a la demencia mínima, vemos que el sujeto
refleja un déficit limitado y variable en la adquisición de nueva información,
orientación y mnésicos a corto plazo; si hablamos de la demencia ligera, vemos
que el paciente aumenta las dificultades en la resolución de problemas, ligeras
alteraciones lingüísticas e incapacidad para realizar tareas en la vida diaria
y de cuidado de sí mismo; en la demencia moderada se ve que los
pacientes agravan los déficits y las dificultades, hay una incapacidad evidente
para rendir en su vida diaria así como en las tareas de vestirse o de comer, y
se presenta un nivel de higiene deteriorado; Finalmente, la demencia
severa, cuando el paciente tiene ya una importante pérdida de los
procesos mnésicos, la incapacidad de resolución de problemas es total, lenguaje
incoherente, siendo el paciente incapaz de subsistir independientemente,
aparecen también varios delirios se da una falta de control de esfínteres,
pobreza emocional, apatía e inercia.
Consecuentemente,
hemos visto que la demencia por su naturaleza, es un grave problema para la
salud mental del ser humano. Por consiguiente, es un problema que tanto la
ciudadanía que puede padecerla como los médicos especializados en atender a
pacientes con este mal deben prestar atención. Hemos visto que las cifras de
pacientes en todo el mundo son elevadísimas y seguirán creciendo si es que no
se inicia una cruzada de prevención. Tal vez la mejor medicina en este caso es
formar e informar a la ciudadanía cómo debe prevenir la enfermedad, pues del
caso contrario los casos seguirán aumentando y perjudicando sobre todo a la
gente más pobre. No se trata sólo de cómo curar la enfermedad, sino sobre todo,
cómo prevenirla. Si bien es cierto, hay criterios diagnósticos, tanto del DSM
como del CEI, pero como hemos visto, aún estos investigares no se ponen de
acuerdo en criterios específicos y fundamentales para diagnosticar una
demencia. ¿Qué nos garantiza entonces un buen diagnóstico y, por tanto, un buen
tratamiento? Concluimos que nada. De ahí que postulamos una política de
prevención. Al menos sabemos que hay varios tipos de demencia y que las causas
pueden ser también ser diversas. Hay un considerado esfuerzo para combatir esta
enfermedad, ya sea con fármacos o con terapias y aún no se ha podido hacer
mucho. Lo importante es hacerle frente y combatirlo con todo lo que sea posible
para que de esa forma, se pueda garantizar una mejor calidad de vida a los
pacientes.
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